LIJEČNIK U TURISTIČKOJ AMBULANTI

Turistička ambulanta u Domu zdravlja u Novalji 23.6. - 31.8.2016. - moje prvo radno mjesto.

Ukupno sam odradio oko 420 sati, najčešće u smjenama po 6.5-8h, ali i po 14h subotom 2x mjesečno; svaki tjedan imao sam barem 1 dan slobodan, osim kada bih odradio 14h - tada bih imao slobodna sljedeća 2 dana. U tih 420h obradio sam oko 710 pacijenata, što u prosjeku znači 11-12 pacijenata dnevno, ali uz napomenu da je u prvih, odnosno zadnjih 10-15 dana dnevno u ambulanti bilo manje pacijenata od tog prosjeka; također, bilo je dana kada je ambulanta bila natprosječno posjećena - rekord je 68 pacijenata u 14h, nekoliko puta 30 pacijenata u 8h.

Budući da je postojalo određeno razdoblje prilagodbe i učenja u svrhu podizanja stupnja vlastite stručnosti na visinu zadatka ovim putem želim podijeliti svoja iskustva. Svakom doktoru opće medicine koji je na početku svoje karijere preporučam ovo radno mjesto.

Oaj članak je prvenstveno namijenjen svim doktorima opće medicine koji rade ili će raditi u turističkima ambulantama i onima koje zanima opća, odnosno obiteljska medicina. 

OPIS POSLA

Liječnik u ambulanti turističke medicine obavlja posao doktora opće medicine. Lepeza medicinskih problema zbog kojih se pacijenti javljaju liječniku šarena je, ali ne preširoka, a problemi su uglavnom prilično jednostavni. Prema vlastitom iskustvu, otprilike polovica svih problema su kirurške prirode - površinske ozljede, otvorene rane, prijelomi, distorzije i ostale ozljede, što znači da je vrlo često potreban ciljani pregled uz osnovnu anamnezu (dosadašnje bolesti, alergije, cjepni status); radiološke pretrage dostupne su u OB Zadar. Otorinolaringološki entiteti su također vrlo učestali (H60, H61.2, J00, J01, J02, J03), kao i oftalmološki (T15, H01, H10, H11). U prvih 5 razloga dolaska je svakako egzantem kojemu je uvijek potrebno pokušati utvrditi etiologiju kako bi se maksimalno prilagodilo liječenje i izbjeglo nerazborito liječenje, u prvom redu kortikosteroidima. Ostali učestali entiteti su akutni bronhitis (J20), akutni lumbago (M54), akutni cistitis (N30), akutni proljev/alimentarna toksoinfekcija (A05/A09), ubodni incident s morskim ježincem (W56), impetigo (L01).

Dakle, liječnik u turističkoj ambulanti istovremeno mora biti pedijatar, kirurg, dermatolog, otorinolaringolog, oftalmolog, internist, infektolog, ginekolog i psihijatar; drugim riječima, potrebna su osnovna teorijska i praktična znanja iz svake grane medicine kako bi se pacijente zbrinulo prema važećim standardima. Prilažem tablicu s opisanim prednostima i nedostacima posla liječnika u turističkoj ambulanti u Domu zdravlja u Novalji.

Izuzevši prvih nekoliko dana upoznavanja sa navedenom kliničkom patologijom, idealno bi bilo imati 20-30 pacijenata/dan - na taj način moguće je vrlo brzo napredovati u zvanju. Gužvu prema mome iskustvu predstavlja >25 pacijenata/smjeni, među koje su uključena djeca i pacijenti s otvorenim ranama, jer zahtijevaju više vremena nego pacijenti s upalom vanjskog uha ili akutnim nekompliciranim cistitisom. Dani s <10 pacijenata su uglavnom dosadni, takve ''rupe'' je najbolje iskoristiti za učenje (Medscape, Merck manual, Halmed).

Prosječno mi je trebalo ~15min za obradu pacijenta (~10min za jednostavne kirurške probleme kao što su W56, S93, S69), dok sam djecu i nekoga sa opsežnijim dišnim problemima u smislu J20/J15 pregledavao i po 30min. Jezik nije tako trivijalna prepreka kao što se možda čini, ponekad ni engleski, a posebno njemački i talijanski, pogotovo za osobe koje njima ne barataju suvereno - najviše vremena zahtijeva anamneza. Ispiranje ušiju ponekad također može iziskivati više vremena - ponekad je potrebno i do 15x isprati zvukovod da biste odstranili voštani čep.

Poseban problem predstavljaju djeca i pacijenti za koje smatrate da trebaju konzilijarni ili dijagnostički pregled u Zadru, ili pak bolničko liječenje. Ljudi uglavnom nisu skloni putovati 80km u jednom smjeru jer im Vi ne možete dati zadovoljavajući, odnosno umirujući odgovor ili prepisati čudotvorni lijek. Vrše pritisak pitanjima poput: ''Je li baš nužno?/Možemo li pričekati do sutra?'' ili ''Zar ne postoji neki lijek koji bi pomogao?''. U takvim slučajevima, kada mislite da je potreban konzilijarni pregled, a pacijent nije tome sklon, ustrajte na objašnjenju da u zadanim uvjetima ne možete sa sigurnošću isključiti ozbiljniju bolest, odnosno stanje, a također predlažem da u slučaju odbijanja proijedloga zatražite potpis, koliko god se to može činiti filmski ili apstraktno (kao što se činilo meni kada sam prvi put dobio taj savjet) - morate misliti i na svoju pravnu sigurnost. Bura je poseban dodatni problem - tada je prijevoz Paškim mostom moguć, ali, koliko sam upoznat, samo u posebnom policijskom vozilu; sigurnost pri odlučivanju tada će Vam davati samo Vaše znanje.

Kao što piše u tablici, EKG, RTG, ali nerijetko i laboratorij (vikendom, kada je najveći priljev pacijenata) nisu na raspolaganju. Nedostatak je što u ambulanti nema trokutastih marama, ovratnika za imobilizaciju vratne kralježnice, spremnika s kisikom i inhalacijskih lijekova (može se dogoditi da nakon pregleda pacijenta s astmom zaključite da mu je potrebno inhalacijsko liječenje koje je dostupno u službi HM, ali će tada, ako nema EZO 2x platiti troškove liječenja). Probleme stvaraju i osiguranici HZZO-a koji ne žele platiti, odnosno pričekati radni dan kada im je dostupna besplatna zdravstvena zaštita u ambulantama obiteljske mdicine, a dolaze uglavnom zbog trivijalnih problema (bol u uhu, ubod na ježinca, blaže URTI), a djelatnici hitne medicine gotovo uvijek obrađuju prioritetnije pacijente. Problem je i što osiguraniku HZZO-a, iz tehničkih razloga koje nisam uspio potpuno razumjeti, nije moguće prepisati plavi, odnosno crveni recept, već isključivo bijeli (plaća se puna cijena lijeka). Osiguranici HZZO-a moraju platiti sve usluge jer turistička ambulanta nije ugovorena sa HZZO-om, dakle troškovi se pokrivaju izravno od zarade.

Služba hitne medicine je unutar iste ustanove, ali nekad su zbog intervencija oba tima na terenu, a tada ostajete sami. Ponekad će doći do sukoba između Vas kao liječnika u turističkoj ambulanti i djelatnika hitne medicine - najčešće zbog loše trijaže njihovih tehničara i zbog loše komunikacije; najvažnije je da uvijek znate što radite i da izravno komunicirate sa osobom koja je nadležna, odnosno najodgovornija. Još jedan problem je što drugi djelatnici DZ posuđuju lijekove i opremu pa je ambulanta neki put ''kratka'' s rukavicama, fiziološkim otopinama ili nekim lijekovima. Paramedicinski nedostaci su nebitni i nevažni i ne trebaju Vas posebno zabrinjavati.

PACIJENTI

Osnove komunikacije na njemačkom, talijanskom i francuskom jeziku su vrlo poželjne, ako ne i nužne. Prema osobnom iskustvu, turisti iz Italije i Francuske najčešće ne znaju engleski jezik dovoljno dobro za plodonosnu komunikaciju u zdravstvenom, odnosno biomedicinskom smislu. Također, prema osobnom iskustvu, turisti iz Njemačke, a posebice slavenskih zemalja dovoljno dobro govore engleski jezik, pogotovo oni mlađe životne dobi.

Nerijetko će Vam dolaziti pacijenti koji su razgovarali sa svojim obiteljskim liječnikom koji je odredio lijek koji im trebate prepisati. Smatram da je uvijek nužno uzeti anamnezu i učiniti pregled, osim kada se radi o obnavljanju recepta za lijek kroničnim bolesnicima. Ništa ne smijete pretpostavljati i jedino sebi možete vjerovati. Najvažnije je biti strpljiv s pacijentima i na jednostavan način im sve objasniti - zbog čega postavljate pitanja, zbog čega izvodite pregled i zbog čega je Vaše konačno mišljenje takvo i takvo. Postoje pacijenti koji će Vas izluđivati i oni koji će inzistirati na određenom liječenju - ne zaboravite da ste zdravstveni profesionalac, u psihosocijalnom i stručnom smislu. Budite strpljivi i sa osiguranicima HZZO-a, koji će najvjerojatnije biti Vaš sljedeći poslodavac - uvijek iznova pristojno objasnite zašto se sve usluge naplaćuju, zašto ne izdajete plave/crvene recepte i da ambulante opće medicine koje su ugovorene sa HZZO-om rade radnim danom u određeno vrijeme. Pacijenti su puno suradljiviji kada dajete odgovore na pitanja, odnosno razumljiva objašnjenja.

Predlažem da koristite svoj autoritet liječnika kako biste naručivali pacijente na kontrole, pogotovo kad se dvoumite oko dijagnoze ili kada pacijentovo stanje to zahtijeva - kontrole će ubrzati Vaš napredak u znanju i vještinama. Ističem da svaki pacijent koji nema otološke tegobe može poslužiti kao kontrola zdravog vanjskog, odnosno srednjeg uha; tako ćete, kada pred sobom budete imali pravog otološkog pacijenta, stanje brže i sa sigurnošću prepoznati.

''ADMINISTRATIVNE'' OVLASTI

Što se tiče administrativnih ovlasti, prvenstveno mislim na administrativnu potenciju Vašeg faksimila. Njime potvrđujete i potpisujete nalaze, recepte i uputnice. Pravilno ispunjen recept u prilogu.

Koliko sam upoznat, što se tiče izdavanja lijekova na bijeli recept, nema ograničenja. Iako, postupak izdavanja opijatnih lijekova (Metadon, Oxycontin) je složen i podrazumijeva veću pravnu odgovornost, stoga predlažem da se za detalje raspitate u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, odnosno da provjerite važeće propise i posavjetujete se po tom pitanju s ravnateljem ustanove. Nisam upućen u postupak niti sam imao takvih iskustava, što ne znači da ih Vi nećete imati. Imajte na umu da ljekarna u Novalji neće uvijek imati lijek koji ste prepisali - tada ćete morati prepisati odgovarajući zamjenski lijek.

Pravilno ispunjena uputnica, bilo za laboratorijsku pretragu, bilo za konzilijarni pregled ili dijagnostički pregled kao što je RTG na sekundarnoj razini važeća je uz Vaš potpis i faksimil te štambilj ustanove. Ustanovama u koje šaljete pacijente olakšat ćete posao napišete li uputnicu, koliko god da je razlog za pisanje banalan ili medicinski problem očit. Imajte na umu da turisti koji nemaju europsko zdravstveno osiguranje (EZO) sve usluge na sekundarnoj razini također plaćaju, a oni koji imaju EZO na sekundarnoj razini ZZ plaćaju oko 20% punog iznosa cijene svih usluga, koliko sam upoznat. Ne ustručavajte se nazvati ustanovu sekundarne razine ZZ i pitati za konkretnog pacijenta, bilo zbog savjeta, bilo zbog provjere stanja pacijenta kojeg ste uputili u dotičnu ustanovu.

Turistička ambulanta u DZ Novalja ima vlastiti fiksni telefon. Kada zovete ljekarnu, odnosno druge zdravstvene ustanove, prije otkucavanja broja potrebno je pritisnuti nulu ''0'', kako bi poziv bio izlazni. Najčešće sam zvao centrale, predstavio se kao liječnik turističke ambulante u Novalji i zatražio liječnika na hitnom prijemu, odnosno odjelu. Predlažem da se uvijek predstavite i navedete razlog zbog kojeg trebate liječnika - moji pozivi zvučali su ovako: '' Dobar dan, pri telefonu Alen Piralić, doktor opće medicine iz turističke ambulante u Novalji, trebam pedijatra za kratku konzultaciju.''. Medicinski tehničari, odnosno tehničarke, koje se najčešće javljaju na pozive, ne stvaraju probleme nakon ovakvog uvoda, možda i zato što Vas ne vide pa misle da ste ozbiljan, stariji liječnik/liječnica. Vrlo je važan ton glasa i terminologija koju koristite. Kada razgovarate s liječnikom, trebate se predstaviti, ukratko referirati medicinski problem (npr. mlađi muškarac dolazi zbog grlobolje - dosada dobrog zdravlja, alergičan na penicilin; grlobolja unatrag 3 dana, febrilan do 39 C uz zimice/tresavice, bez kataralnih tegoba - u statusu asimetrija mekog nepca uz gnojni iscjedak oko krajnika, bez trizmusa, limfadenitis angularnih LČ) i tada postavite pitanje, npr. je li u ovom slučaju indicirana incizija (uputnica za ORL) ili možete pokušati sa konzervativnim liječenjem (azitromicin & metronidazol; klindamicin). Prilažem sliku SBAR algoritma prema Kumar & Clark's Clinical Medicine, 8e, str. 13.

Nakon što obavite razgovor, zamolite sugovornika da se predstavi jer oni sami to ponekad zaborave, a Vama će, pogotovo ako se radi o ''škakljivom'' slučaju, biti važno koga ste konzultirali, ali i onda kada ćete ordinirati lijekove prema uputama specijalista. Često će Vam se dogoditi da nema odgovora na poziv ili da specijalista kojeg trebate trenutno nema. Predlažem da budete uporni i inzistirate na drugim brojevima. Osobno sam jednom tek iz 7. pokušaja, dakle u 7. zdravstvenoj ustanovi uspio konzultirati mjerodavnog liječnika, i to nakon što sam zatražio broj službenog mobitela. Predlažem da pacijentu uvijek neposredno prije kažete da ćete zatražiti telefonsku konzultaciju kako bi čekanje (koje je ponekad trajalo 15min) bilo podnošljivije. Niže su navedeni brojevi telefonskih centrala ustanova čije sam liječnike konzultirao. 

Opisat ću još jedan paramedicinski slučaj, za mene tada pravu birokratsku enigmu - pacijent je došao u ambulantu zbog docjepljivanja protiv bjesnoće. Sigurno sam najmanje 30min potrošio na uzaludne pozive ljekarnama na Pagu, u Zadru, u Rijeci i Zagrebu kako bih pokušao naručiti Rabipur, cjepivo. Moj posljednji, očajnički pokušaj, bio je poziv Službi za epidemiologiju HZJZ u Zadru, i to baš u onoj sivoj zoni od 30min do kraja radnog vremena. Poziv je bio pun pogodak - pacijenti se protiv bjesnoće docjepljuju u prostorijama Službe za epidemiologiju HZJZ. Rješenje je vrlo jednostavno, ali put do njega bio je dug, kako za mene, tako i za pacijenta koji nije znao hrvatski, ali je svaki put prepoznao ''ne'' u kimanju glavom. Naravno, moja je krivnja što tu činjenicu nisam znao, ali ne možete sve ni znati. Još jednom napominjem da će Vam ponekad trebati jako puno strpljenja i upornosti.

Istaknuo bih još nešto bitno - osim odgovornosti za zdravlje, kao liječnici imate i vrlo važnu fiskalnu odgovornost. Svaka ozbiljna analiza problema u hrvatskom zdravstvenom sustavu prepoznaje problem manjka fiskalne odgovornosti. U turističkoj ambulanti taj problem je u značajnoj mjeri neutraliziran, budući da zdravstveno osiguranje turista, odnosno njihovi džepovi, pokrivaju troškove usluga. Fiskalnu odgovornost spominjem kako ne biste slijepo propisivali lijekove i kako biste imali na umu hrvatske proizvođače lijekova. Napominjem da ne lobiram za nikoga posebno, već isključivo za hrvatsku industriju. Istom idejom vodio bih se i pri odabiru opreme.

AMBULANTA & OSOBLJE

Dom zdravlja u Novalji, 20. lipnja 2016., kada sam prvi put stigao, izgledao je kao fatamorgana. U hladu 40 ˚C, na vrućem zraku saturacija O2 pada ispod 92%, javlja se tahipnoična dispneja, sluznice i koža suhe, turgor nikakav, dotada tolerirana hematurična oligurija prelazi u zloslutnu anuriju. Bjelina Sunčeve svjetlosti zasljepljuje, na plavom nebu ni oblačka, iz krške pustinje ni glasa, samo udaljeno brujanje motora autobusa... Ispred Doma zdravlja red palmi. Samo čekam da iskoči Kralj škorpiona ili divovski gušter varan.

Preuveličavam, naravno. Ali ispred Doma zdravlja je zaista red biljki koje podsjećaju na palme. Kroz glavni ulaz na desno ulazi se u malu čekaonicu od oko 12-16m2 koju od ambulante dijele vrata na kojima otprilike piše: ''TURISTIČKA AMBULANTA NIJE UGOVORENA SA HZZO-OM, SVE USLUGE SE NAPLAĆUJU!''. Koliko je čekaonica mala, shvatit ćete prve subote u srpnju. Ako budete moje sreće. Iz čekaonice se ulazi u dio ambulante u kojem radi tehničarka/tehničar i u kojem su ormarići i kolica s opremom, vaga te ležaj za previjanje, odnosno nadzor pacijenta. Oprema je nabrojana niže. U sestrinskom i liječničkom dijelu ambulante nalazi se i umivaonik. U neposrednoj blizini ambulante je nužnik za osoblje. Liječnici i tehničari imaju odgovornost zaključavanja ambulante. 

Predlažem da na početku, dok još nema velikog pritiska pacijenata, iskoristite svaku minutu slobodnog vremena kako biste što bolje upoznali ambulantu, odnosno opremu. Ispravna priprema sistema za infuziju vrlo je važna, ali i vrlo jednostavna. Ništa složenije nije postavljanje zavoja - YouTube obiluje snimkama na tu temu. Proučite kako radi glukometar i kako se pali otoskop, inače ćete se naći u nezahvalnoj prilici da se ne snalazite pred pacijentom, a Vaš psihosomatski (dakle, ne samo Vama, nego svima naočigled) distres raste u eksponencijalnoj ovisnosti o protoku vremena. Moguće je da će medicinskoj tehničarki ili tehničaru turistička ambulanta biti prvo radno mjesto, odnosno da su relativno neiskusni. Zato je poželjno da ste upoznati s opisom posla tehničara i da uvijek izdajete jasne upute, koliko god mislili da se nešto podrazumijeva. Prema vlastitom iskustvu, zadaća tehničara u turističkoj ambulanti je upis pacijenata i izdavanje računa i naplata troškova, priprema medicinske opreme i lijekova, skidanje i postavljanje zavoja, ispravna priprema sistema za infuziju i nadzor pacijenta na ležaju u sestrinskom dijelu ambulante. U slučaju medicinske hitnosti (BLS), oni su Vaša desna ruka.

Ne zaboravite i da pacijent prvi kontakt uspostavlja sa tehničarkom ili tehničarem; emocionalna obojenost i stupanj profesionalnosti tog kontakta ponekad može predodrediti prirodu Vašeg odnosa s pacijentom. Pacijenti nerijetko spontano počnu davati anamnezu tehničarki ili tehničaru, čime trate Vaše i svoje vrijeme, a da toga nisu svjesni. Moj prijedlog je da tehničarima s kojima radite objasnite da u tim slučajevima zaustave pacijenta objašnjenjem da oni nisu liječnici i da će, ako pacijent želi liječničku skrb, morati platiti usluge. Nema potrebe da se pacijent bezrazložno zadržava u sestrinskom dijelu ambulante - dovoljno je da usmeno primi na znanje da se sve usluge naplaćuju i da preda legitimacijsku ispravu potrebnu za upis u sustav.

Također je moguće da ćete raditi sa tehničarem ili tehničarkom koji će, iz razloga o kojima neću raspravljati, nastojati biti dominantna figura, u okolnostima koje uključuju pacijente i onima koje ih ne uključuju. U okolnostima koje ne uključuju pacijente to Vama osobno može biti simpatično ili antipatično, ali je zapravo, za Vas, nevažno. U okolnostima pak, koje uključuju pacijente, takvo ponašanje ostalog osoblja općenito, ali najčešće su to medicinski tehničari i tehničarke, može značajno narušiti profesionalnost odnosa prema pacijentu, odnosno kvalitetu zdravstvene skrbi. Hijerarhija znanstvenih dokaza u medicini temelji se na razlikama u snazi, odnosno stupnju kvalitete znanstvenih dokaza, a hijerarhija osoblja u zdravstvenom sustavu temelji se na razlikama u mjerodavnosti, odnosno stručnosti zdravstvenih radnika. Nepotrebno je navoditi neslavne primjere liječnika koji iz razloga iz domene stručnosti ili onih iz domene odnosa prema pacijentu nisu na čast struci. Ali, usprkos tome, doktorica i doktor medicine referentne su točke u sferi biomedicine i zdravstva, a to znači da liječnica, odnosno liječnik vodi medicinski intervju, vrši fizikalni pregled te ordinira dijagnostičke pretrage i terapijske postupke. Podsjećam i na važeći pravni okvir u Republici Hrvatskoj po tom pitanju - Zakon o liječništvu (naglasak na člancima 1.-5.): https://www.zakon.hr/z/405/Zakon-o-lije%C4%8Dni%C5%A1tvu .

Predlažem da u takvim prilikama na primjeren i profesionalan način ponovo uspostavite hijerarhiju preuzimanjem dominantne uloge koja Vam je, kao temeljnom, samostalnom i odgovornom nositelju zdravstvene djelatnosti, prema Zakonu o liječništvu, ali i Kodeksu medicinske etike i deontologije, namijenjena.

ICD & SMJERNICE

Računala u Domu zdravlja imaju pristup internetu, što je izvrsno - pristup stručnim člancima i vjerodostojnim izvorima medicinskih podataka kao što su MSD priručnik dijagnostike i terapije, Halmed, Merck Manual, Medscape, značajno će Vam olakšati rad.

Za one koji će tamo raditi, na tvrdom disku postoji mapa pod nazivom ''medizin'', ako se dobro sjećam. Mislim da se dotična mapa nalazi u mapi ''Documents'', ali nisam siguran. Neke od datoteka u mapi su e-udžbenici Klinička medicina (Kumar), Farmakologija (Lippincott), Zarazne bolesti (Harrison), Od simptoma do dijagnoze - vodič temeljen na dokazima, Slikovni atlas obiteljske medicine itd. U mapi ima i puno znanstvenih radova i službenih smjernica (ESC-ACS; GINA - astma; Clinical Guidelines for Stroke Management 2010; europske smjernice za liječenje akutnog lumbaga 2006; NICE - liječenje pneumonije u odraslih 2014). U Google Chrome pretraživaču ostavio sam spremljene oznake u mapi ''dr.med.'' pod ''Druge oznake'', ako se dobro sjećam. Mapa sadržava mnogo poveznica, od kojih je velik broj prilično koristan za doktore opće medicine.

Prilažem korisne poveznice iz različitih polja medicine.

opća medicina

akutni otitis externa - Merck Manual ; obturirajući cerumen - MSD priručnik ; akutni konjunktivitis - CDC ; kanadske smjernice za CT pri ozljedi glave - MDCalc ; Alvarado smjernice za akutni apendicitis - MDCalc ; Ottawa smjernice za distorziju gležnja - MDCalc ; zavoji - YouTube ; steri-strip - YouTube 

ubodi i ozljede

tetanogene rane - Royal Children's H Melbourne ; opekline - AFP ; ubod morskog ježa - podvodni.hr ; morski ubodi - JGL ;  ugriz zmije - MayoClinic ; ubod ose - Healthline ; ubod škorpiona - Merck Manual ; solarna urtikarija - Medscape ; solarna urtikarija - Clinuvel ; distorzija gležnja - Medscape;  bol u ramenu - up2date ; kirurško šivanje - AFP

zarazne b.

grlobolja - ISKRA ; egzantem/urtikarija nakon th EBV grlobolje amino-penicilinom ; pneumonija - CURB65 ; UTI - AFP ; UTI - Merck Manual ; analiza urina ; dizurija u muškaraca - AFP ; celulitis - MSD priručnik ; impetigo - MSD priručnik ; limfangitis - MSD priručnik ; dermatofitoze - Healthline ; CAP - Merck Manual ; proljev - NHS

pedijatrija

vrućica - Seattle Children's H ; osip - NHS ; roseola infantum - Merck Manual ; akutni otitis media - Merck Manual ; dehidracija - Merck Manual ; otitis media ; bubnjić - EpoMed ; meningitis - Family Practice Notebook ; krup - up2date ; vrućica - PlivaZdravlje

interna

ASK - US task force ; ulozi - Merck Manual ; hipoglikemija - ADA ; akutna bol u trbuhu - Merck Manual ; umor - Family Practice Notebook ; NSAID & koža - NewZeland Derm ; analgezija & akutna bol u trbuhu ; urolitijaza - MSD Manual ; pacijent s infektivnom dijarejom - pristup ; GERB & laringofaringealni refluks - IFFGD

DETALJI IZ PRAKSE

Na kraju dodajem nekoliko dobronamjernih upozorenja začinjenih živim primjerima.

Koliko god posao liječnika u turističkoj ambulanti može biti ležeran, turistička ambulanta nije cijepljena protiv hitnih slučajeva. U tim slučajevima ste, prema mom sudu, najčešće posve nemoćni. Osobno sam pacijente proslijeđivao u hitnu službu, ponekad bez odugovlačenja pregledom (sumnja na AKS, perforaciju želučanog čira) ili s nalazom nakon ciljanog pregleda (sumnja na ozljedu glave pri padu, GCS 15, bez gubitka svijesti ili povraćanja). Pacijenti će nekada odbiti dodatan pregled na hitnoj i izrazit će namjeru da u referentnu ustanovu otiđu sami - takvim pacijentima uvijek objasnite da preuzimaju na sebe rizik za svoje zdravlje u razdoblju vožnje, a odlučno se suprotstavite ideji da pacijent sam vozi do referentne ustanove. Pacijentima koji odluče otići u referentu ustanovu u vlastitom aranžmanu, a nisu vitalno ugroženi (sumnja na pijelonefritis/urolitijazu u stabilne pacijentice), izdajte nalaz i uputnicu kako dežurni liječnik u referentnoj ustanovi ne bi počinjao od nule, a administracija postavljala suvišna pitanja. Predlažem da, kada procijenite da pacijenti svojom odlukom ugrožavaju svoje zdravlje i život, zahtijevate da potpisom potvrde svoju odluku na za to predviđenom mjestu u otisnutom nalazu.

Pri svakoj, i najmanjoj ozljedi kože imajte na umu opasnost od tetanusa. Smjernice za docjepljivanje i primjenu humanog tetanus imunoglobulina su vrlo jasne. Posebnu pažnju u tom smislu treba posvetiti starijim osobama, s obzirom na to da većina pacijenata dobi do 27 godina potvrdno odgovara na pitanja o cjepnom statusu (redovito, zadnje docjepljivanje unutar 10 godina). Nikad ne zaboravite pitati za cjepni status djece. Imao sam pred sobom dječaka u dobi 9 godina koji nikada nije bio cijepljen, a majka ga je dovela zbog uboda na iverak. Majka je odbila cijepiti dječaka, što samo po sebi ne bi bilo dovoljno, već bi, zato što je rana bila ubodna i u dužini ~4cm, prema smjernicama trebalo primijeniti i humani tetanus imunoglobulin. Majci dječaka sam objasnio da je to moguće u Zadru, što je ona odbila. U nalazu sam jasno naznačio da dječak nikad nije bio cijepljen kako bi dežurni liječnik u OB Zadar, kamo su išli u bolnicu iz drugog razloga, a također zbog dječaka, bio upoznat s pozadinom priče. Također sam napisao da je majka odbila cijepljenje, što je ona na moj zahtjev potpisala.

Novalja, nažalost, ne bi bila Novalja da nije bilo intoksiciranih pacijenata; osobno sam se susretao s pacijentima intoksiciranim MDMA-om. S njima budite oprezni jer mogu biti paranoični i agitirani, a ujedno i vitalno ugroženi. Radit ćete i s pacijentima koji će biti izrazito nesuradljivi. Jednog pacijenta liječio sam zbog ozljede rožnice. Pri prvoj posjeti je napomenuo da se vraća u London tu večer i prihvatio je moj savjet da po povratku posjeti specijalista oftalmologije, a ja sam mu, po preporuci specijalista, prepisao ciprofloksacin u kapima za tih nekoliko sati. Nakon 3 dana se vratio i žalio na oteklinu donje čeljusti te inzistirao na eritromicinu. Nakon 10min natezanja (odugovlačenja s davanjem anamnestičkih podataka i negodujući zbog pregleda) je rekao da je eritromicin telefonski preporučio njegov obiteljski liječnik. Oba puta je bio supijan, možda i pod utjecajem nedozvoljenih sredstava. Na moj prijedlog je potpisao da odbija suradnju i zahtijeva eritromicin, koji sam mu, u zamjenu za potpis, prepisao, s obzirom na to da nije bilo kontraindikacija, a uz napomenu u nalazu da je to preporuka njegovog obiteljskog liječnika.

Neki će pacijenti inzistirati na trodnevnom liječenju akutnog lumbaga intramuskularnom primjenom sedativa, kortikosteroida i NSAID-a. Neki će pacijentice inzistirati na intramuskularnoj injekciji kortikosteroida zbog urtikarije, odnosno polymorphous light eruption dermatitisa. Savjetujem da im objasnite stavove struke i da im ne podilazite.

Velika je vjerojatnost da ćete biti u prilici da zbrinjavate pacijente neposredno pred kraja radnog vremena. Imao sam takav slučaj s pacijentom s alimentarnom toksoinfekcijom (A05) - pacijentu su bile potrebne 2 infuzije (1L), jer prva nije bila dovoljna za hemodinamsku stabilizaciju za otpust (pri dolasku pri punoj svijesti, RR 80/50mmHg, puls 145/min, zaduha 36/min, afebrilan). Nikad ne otpuštajte pacijenta dok nije hemodinamski stabilan, makar ostali prekovremeno. Prema osobnom iskustvu, često ćete se susretati sa hemodinamski relativno nestabilnim pacijentima zbog proljeva i povraćanja. Također, budite spremni i za slučaj da pacijent kolabira/izgubi svijest - ponovite najvažnije algoritme European Resuscitation Council-a.

Posao nije jednostavan. Naručujte pacijente na kontrole. Dobro se upoznajte s ambulantom i opremom. Služite se dostupnom dijagnostikom. Budite temeljiti i vodite se važećim smjernicama. Sretno.

OSTALE NAPOMENE

Moram napomenuti bitnu činjenicu - nije pravilo da poslodavac osigura smještaj. Ja sam imao tu sreću jer je ravnatelj Doma zdravlja Novalja za mene u dogovoru sa Zavodom za hitnu medicinu Ličko-senjske županije osigurao mjesto u zajedničkom smještaju za liječnike Zavoda. Dotični smještaj nalazi se gotovo u samom središtu grada Novalje, a oko 15min hoda udaljen je od Doma zdravlja. Dakle, troškove smještaja u mom je slučaju snosio Zavod za hitnu medicinu, iako nisam bio njihov zaposlenik. Osobni troškovi u 70 dana iznosili su oko 3000kn, uz napomenu da su > 90% troškova činili troškovi hrane.

Ravnatelj Doma zdravlja Novalja, Dražen Peranić, ozbiljna je i susretljiva osoba.