Akutni lumbago

Akutni lumbago, odnosno akutna mehanička bol u donjem dijelu leđa, je bol ili nelagoda u trajanju kraćem od 6 tjedana, a koju kranijalno omeđuju rebra, a kaudalno brazde stražnjice (sulci gluteales).

Nespecifičnu, tzv. mehaničku bol u leđima važno je razlikovati od boli u leđima koja ima specifični patološki supstrat i prema tome zahtijeva puno veću kliničku pažnju, npr. bakterijski spondilitis, ankilozirajući spondilitis, upalna bolest zdjelice i slično. Prema tome, u dijagnostičkom postupku pacijente treba trijažirati u sljedeće kategorije: nespecifična bol, radikularna bol i specifična bol, koja može biti spinalna (metastatski karcinom, patološki prijelom) i visceralna (ruptura AAA, perforacija čira, pijelonefritis, urokolika).

Za vrijeme pregleda pacijenta bitno je imati na umu alarmantna obilježja specifične patologije, tzv. red flags, kako se u dijagnostičkom procesu ozbiljne bolesti i po život opasna stanja ne bi previdjela. Ta alarmantna obilježja, u anglosaksonskoj literaturi i medicini općenito poznata pod sintagmom ''red flags'' navedena su u priloženoj tablici. Važno je također istaknuti da je prisutnost navedenih obilježja sama po sebi nespecifična, jer će barem jedno od njih biti prisutno kod velikog broja pacijenata, iako se procjenjuje da je barem 85% akutnog lumbaga zapravo nespecifične etiologije, dakle uzrok je u manjoj traumi mišića, fascija, sveza ili zglobova.

Ipak, postojanje nekog od navedenih obilježja zahtijeva temeljitiji i oprezniji klinički pristup i razrađeniju dijagnostičku, odnosno terapijsku strategiju, čime se izbjegava previd bolesti i stanja kao što su ruptura aneurizme abdominalne aorte, ekstruzija intervertebralnog diska, epiduralni apsces, pankreatitis, kompresivna fraktura, multipli mijelom, ali i njihovih komplikacija.

Nespecifična bol u donjem dijelu leđa najčešće je posljedica istegnuća mišića ili ligamenata ili blage ozljede zglobova uslijed ''pogrešnih'' pokreta (savijanje, naglo okretanje, podizanje, povlačenje ili guranje tereta), te teškog rada, dugotrajnog stajanja i izloženosti vibracijama, što izaziva tzv. ''kumulativnu traumu''.

Anamnestički vrlo često postoji podatak o provocirajućem pokretu, bol je tupa, ne pojačava se s vremenom, pogoršavaju je tipični pokreti (savijanje, okretanje, ustajanje iz sjedećeg ili ležećeg položaja), a popušta u mirovanju. Bol se najčešće ne širi u noge, a neurološki nalaz je uredan. Fizikalni pregled usmjeren je na palpaciju leđnih mišića, izvođenje Lasegueova testa, provjeru neurološkog statusa (dorzalna i plantarna fleksija u stopalu; osjet; refleksi), i provjeru opsega pokreta kralježnice. Anamnezom i fizikalnim pregledom najvažnije je, dakle, potvrditi, odnosno isključiti koštano-mišićne uzroke boli. Suvišno je napominjati da je akutni lumbago bolest sjedilačkog načina života; najčešće zahvaća radno aktivno stanovništvo, a cjeloživotna prevalencija bolesti prelazi 70% u razvijenim zemljama (85% u SAD).

Liječenje akutnog lumbaga je simptomatsko. Bolest je samoograničavajuća i u više od 90% slučajeva traje kraće od 6 tjedana. Pacijente treba poticati da ostanu aktivni i da ne ograničavaju svoje svakodnevne aktivnosti uz napomenu da izbjegavaju pokrete koji provociraju bol. Farmakološke mjere podrazumijevaju liječenje paracetamolom ili nesteroidnim antireumatikom, a određenim pacijentima može se propisati i mala dnevna doza miorelaksansa (npr. diazepam) u trajanju od nekoliko dana, iako osobno ne zagovaram takav pristup, pogotovo u populaciji sklonoj zlorabi sedirajućih psihofarmaka i anksiolitika. Osim zadržavanja izvjesnog nivoa svakodnevne aktivnosti, pacijentima se preporučuje i lokalno liječenje toplim oblozima ili krioterapijom ili izmjenjivanjem istih. Istraživanje slikovnim metodama unutar prvih 6 tjedana u odsutnosti kliničke sumnje na specifičnu patologiju nije indicirano prema većini svjetskih smjernica, tim više što određena oštećenja anatomskih struktura postoje kod velikog broja ''pacijenata'' iz kontrolne skupine - onih bez ikakvih bolova u leđima (32-91%), što samo potvrđuje da slikovne pretrage nisu dovoljno specifične.

Konačno, završit ću s napomenom o glukokortikoidima. Suprotno tradicionalnom uvjerenju mnogih liječnika o opravdanosti i učinkovitosti trodnevnog režima deksametazona primijenjenog intramuskularno, glukokortikoidi nisu indicirani u liječenju akutne mehaničke boli u leđima. Npr. u službenim smjernicama Sveučilišta Južna Australija eksplicitno se navodi kako nema koristi od sistemski primijenjenih kortikosteroida za nespecifičnu bol u leđima. Ipak, glukokortikoidi jesu indicirani, prema hrvatskim nacionalnim i nekim inozemnim smjernicama, za liječenje drugog entiteta koji izaziva slične, ali ne i istovjetne tegobe - lumboishialgije, međutim, njihova je učinkovitost još uvijek kontroverzna, a za tu indikaciju lijek je potrebno primijeniti epiduralno, a ne oralno ili intramuskularno. Podsjećam da je bilo koji glukokortikoid zapravo katabolički hormon, prema tome, osim ideje protuupalnog djelovanja na neuralnu komponentnu pri radikulanom konfliktu, primjena lijeka kod drugih stanja može biti kontraproduktivna.

Literatura :

van Tulder, M., Becker, A., Bekkering, T. et al. Eur Spine J (2006) 15(Suppl 2): s169. doi:10.1007/s00586-006-1071-2

Stern SDC, Cifu AS, Altkorn D. Symptom to Diagnosis, An Evidence-Based Guide. Second Edition 2010. New York: McGraw-Hill Inc.

Fanghanel J, Pera F, Anderhuber F, Nitsch R. Waldayerova anatomija čovjeka. 1.izd. 2009. Zagreb: Golden marketing-Tehnička knjiga

https://emedicine.medscape.com/article/310353-overview#a4

https://www.merckmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/neck-and-back-pain/sciatica

Krznarić Ž, Anić B (2015) ZBORNIK SMJERNICA STRUČNIH DRUŠTAVA HRVATSKOGA LIJEČNIČKOG ZBORA »LIJEČNIČKI VJESNIK« 2004. - 2014. Zagreb: Hrvatski liječnički zbor

Kinkade S (2007) Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician; 75(8):1181-1188.

https://www.topalbertadoctors.org/cpgs/885801

https://fpnotebook.com/Ortho/Sx/LwBckPnRdFlg.htm

Bardin LD, King P, Maher CG (2017) Diagnostic triage for low back pain: a practical approach for primary care. Med J Aust. 206(6):268-273.

Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ (2011) Temeljna i klinička farmakologija. 11.izd. Zagreb: Medicinska naklada