Kontroverze u anafilaksiji

Adrenalin je bez ikakve sumnje osnova liječenja anafilaksije. Čak je istraživanjima utvrđeno da je liječenje učinkovitije kada se adrenalin primjenjuje u anterolateralni dio srednje trećine bedrenog mišića nego u deltoidni mišić. Standardne mjere liječenja su i primjena kisika visokog protoka i potpora krvotoku infuzijom fiziološke otopine. Međutim, primjena antihistaminika, i prve i druge generacije, kao i primjena glukokortikoida je kontroverzna.

Kao što je poznato, anafilaksija je alergijska reakcija koja uključuje, osim kožnih i/ili sluzničnih, i kardiovaskularne i/ili respiracijske manifestacije. Učestalost urtikarije i angioedema je do 90%, stridora i bronhospazma do 60%, hipotenzije do 35%, a bolova u trbuhu, mučnine, povraćanja i proljeva do 30%.

Prema hrvatskim (Smjernice za rad izvanbolničke hitne medicinske službe), ali i europskim (European Resuscitation Council) smjernicama, u liječenju anafilaksije treba primijeniti kloropiramin, odnosno klorfenamin i metilprednizolon, odnosno hidrokortizon. Slovenske smjernice iz 2014.g. su zanimljive, vrlo su temeljite i detaljne - od antihistaminika prve generacije koriste klemastin, ovisno o stupnju anafilaksije preporučuju polusjedeći, odnosno Trendelenburgov položaj, a koriste i nebulizirani adrenalin, te, osim salbutamola, ipratropij u kombinaciji s fenoterolom. Zanimljivo je da se klemastin koristi ili se barem koristio kao antihistaminik u Nizozemskoj, a deksametazon kao glukokortikoid. Prema tome, čini se izvjesnim, barem iz moje perspektive, a prema literaturi i informacijama koje su mi bile dostupne, da ne postoji antihistaminik, odnosno glukokortikoid izbora, najbolji lijek iz skupine za liječenje anafilaksije.

Kontroverznost uloge antihistaminika i glukokortikoida u liječenju anafilaksije, ali i razlike između nacionalnih smjernica, posljedica su nedostatka visokokvalitetnih istraživanja, koja bi uspoređivala npr. rezultate liječenja anafilaksije adrenalinom, kisikom i fiziološkom otopinom s rezultatima liječenja anafilaksije adrenalinom, kisikom, fiziološkom otopinom i glukokortikoidima. Isto se odnosi i na antihistaminike.

Zbog odgođenog nastupa djelovanja, glukokortikoidi su sekundarni u ''akutnom'' liječenju anafilaksije. Ipak, važni su jer barem teoretski smanjuju vjerojatnost tzv. ''rebound'' anafilaksije, odnosno bifazične reakcije. Prema nekim istraživanjima, antihistaminici nisu korisni u prevenciji ili liječenju dišnih i kardiovaskularnih manifestacija anafilaksije, a dodatan je problem neselektivno djelovanje antagonista H1 receptora prve generacije, zbog čega su česte nuspojave poput sedacije i hipotenzije, a noviji antagonisti H1 receptora nisu dostupni u parenteralnom obliku, barem u Hrvatskoj.

Bez obzira na ove kontroverze, sve su smjernice suglasne da je najvažnije osigurati dišni put te bez odgode primijeniti adrenalin uz potporu kisikom i nadoknadu volumena otopinom 0.9% NaCl. Pacijente sa umjereno teškim i teškim oblikom anafilaksije nužno je promatrati barem 4-8 sati, a glukokortikoidi i antihistaminici su od sekundarne važnosti.

Literatura :

World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis (2011) World Allergy Organ J. 13-37. doi: 10.1097/WOX.0b013e318211496c

Anaphylaxis--a practice parameter update 2015. (2015) Ann Allergy Asthma Immunol. 115(5):341-84. doi: 10.1016/j.anai.2015.07.019.

Bošan-Kilibarda I, Majhen-Ujević R (2012) Smjernice za rad izvanbolničke hitne medicnske službe. Zagreb

https://genoplivning.dk/wp-content/uploads/2015/10/Poster_Anaphylaxis_Treatment.pdf

https://www.anafylaxis.nl/handelen%20bij%20een%20reactie.htm

https://www.drmed.org/wp-content/uploads/2014/06/OBRAVNAVA-ANAFILAKSIJE-PLAKAT-A3-A.pdf