Inhibitori protonske pumpe

Pantoprazol, omeprazol, esomeprazol, lansoprazol i rabeprazol poznati su inhibitori protonske pumpe (IPP). Na hrvatskom tržištu dostupni su svi i to u 2 doze. Glavne indikacije za koje se koriste su eradikacija Helicobacter pylori uz antibiotikeu pacijenata sa dispepsijom ili ulkusnom bolesti, liječenje želučanog ili duodenalnog ulkusa, refluksnog ezofagitisa i hipersekrecijskih stanja, najčešće zbog gastrinoma.

Budući da se bioraspoloživost IPP-a uzetog uz obrok smanjuje i do 50%, lijekovi se uzimaju natašte. Svi IPP su zapravo predlijekovi - kao lipofilne slabe baze koncentriraju se u parijetalnim stanicama želuca, gdje stvaraju kovalentne disulfidne veze s protonskim pumpama i tako ih ireverzibilno blokiraju, što dovodi do terapijskog cilja - porasta pH u želucu i bržeg cijeljenja vrijeda, a u slučaju eradikacije H. pylori i do bolje bioraspoloživosti antibiotika u želucu. IPP je potrebno uzimati nekoliko dana do postizanja punog učinka jer jednokratna doza blokira samo određeni postotak protonskih pumpi, budući da nisu uvijek sve aktivne.

Jedine kontraindikacije za primjenu IPP su preosjetljivost i trudnoća, ali potrebno je biti posebno oprezan pri primjeni u pacijenata s teškim oštećenjem jetrene funkcije i pri sumnji na zloćudnu bolest - u slučaju hematemeze ili značajnog gubitka tjelesne mase - kada treba posumnjati na rak želuca. Nije potrebno smanjenje doze u pacijenata sa zatajenjem bubrega.

Iako su lijekovi prilično sigurni, postoje neke značajnije interakcije s drugim lijekovima koje bi svaki kliničar trebao imati na umu - IPP smanjuju učinkovitost atazanavira i itrakonazola zbog promjene pH želuca, a povećavaju toksičnost metotreksata; omeprazol zbog inhibicije CYP2C19 smanjuje učinkovitost klopidogrela, također predlijeka, ako se primjenjuju istodobno ili s relativno kratkim vremenskim odmakom, što može utjecati na kardiovaskularne ishode; omeprazol inhibicijom CYP2C19 također može povećati toksičnost fenitoina, a indukcijom CYP1A2 smanjiti učinkovitost teofilina, imipramina i nekih antipsihotika; svi osim pantoprazola mogu povećati toksičnost varfarina; omeprazol i esomeprazol mogu pojačati sedacijski učinak diazepama, a omeprazol i rabeprazol mogu utjecati na metabolizam ciklosporina.

Osim u gore navedenim indikacijama, kada se IPP, npr. pantoprazol, propisuje u punoj dozi od 40mg 2x /dan (za eradikaciju H. pylori ili liječenje refluksnog ezofagitisa, ili x1 /dan u liječenju ulkusne bolesti bez H. pylori infekcije), IPP-i se koriste i u manjim dozama, npr. 20mg pantoprazola, kao profilaksa recidiva refluksnog ezofagitisa ili za kontrolu blage gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB), ili profilaktički, za prevenciju gastroduodenalnih ulkusa uzrokovanih dugotrajnim liječenjem nesteroidnim antireumaticima (NSAR) u rizičnih pacijenata, o čemu sam pisao u prethodnim člancima. Osim klasičnih primjera - pacijenata sa reumatoidnim artritisom (RA) ili ankilozirajućim spondilitisom (AS) - na umu treba imati i pacijente koji zbog visokog kardiovaskularnog rizika uzimaju acetil-salicilnu kiselinu (ASK) profilaktički. Također, prema izviješću Maastricht V. (2016.), sve pacijente koji će dugotrajno uzimati NSAR ili ASK, a u anamnezi imaju ulkusnu bolest, treba testirati na antigen H. pylori, i u slučaju pozitivnog rezultata provesti eradikacijsko liječenje. Naime, oko ¼ pacijenata koji dugotrajno uzimaju NSAR oboljet će od ulkusne bolesti, a oko 10% njih će imati komplikaciju krvarenja ili perforacije, dok će od ulkusne bolesti oboljeti samo oko 5% pacijenata ako uz NSAR uzimaju i IPP.

Iako su prilično sigurni, IPP se ne preporučuju u dugotrajnoj primjeni, osim za visokorizične pacijente (Barettov jednjak, sistemska primjena kortikosteroida, potreba dugotrajnim uzimanjem NSAR, neuspjeh pri pokušaju zamjene za antagoniste H2 receptora) zbog svojih štetnih učinaka - rizik za osteoporotični prijelom povećava se za 10-40%, povećava se incidencija gastrointestinalnih infekcija, uključujući i infekciju Clostridium difficile, ali i incidencija pneumonije, povećava se rizik malapsorpcije vitamina B12, kalcija, ali i magnezija, što može izazvati smrtonosne ventrikularne aritmije. Iz navedenih razloga Američko Društvo za Gerijatriju poziva na posebnu kontrolu pacijenata koji dugotrajno uzimaju IPP i odgovara od nerazboritog ordiniranja istih. Češći su i želučani polipi, međutim nakon prekida primjene IPP-a dolazi do njihove regresije pa još nije jasno imaju li ti polipi veći klinički značaj.

Literatura :

Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ (2011) Temeljna i klinička farmakologija. 11.izd. Zagreb: Medicinska naklada

https://www.halmed.hr/upl/lijekovi/SPC/SPC_UP-I-530-09-12-02-307.pdf

https://www.halmed.hr/upl/lijekovi/SPC/SPC_UP-I-530-09-12-02-306.pdf

Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA on behalf of the European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel, et al. (2017) Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report Gut 66:6-30.

https://www.medscape.org/viewarticle/457393_2

Brunton LL, Chabner BA, Knollman BC (2011) Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12ed. McGraw-Hill Medical

Lanza FL, Chan FK, Quigley EM; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology (2009) Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol. 104(3):728-38

By the American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel (2015) American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 63(11):2227-46. doi: 10.1111/jgs.13702. Epub 2015 Oct 8.