Sinkopa

Nagli, prolazni gubitak svijesti, izazvan hipoperfuzijom mozga, obilježen kratkim trajanjem i spontanim i potpunim oporavkom i voila, habemus definiciju sinkope (European Society of Cardiology). Sinkopu je, dakle, moguće dijagnosticirati najbanalnijim instrumentom kliničke medicine - inspekcijom, pukim gledanjem. Promjene drugih vitalnih znakova - tjelesne temperature, frekvencije pulsa i disanja, krvnog tlaka i diureze - gradirane su, često se javljaju postupnije i suptilnije, i, bez obzira na pozitivan ili negativan pomak od normale, i dalje su znakovi života, dok za svijest, u ovom kontekstu, vrijedi ''on/off'' princip.

Svaki gubitak svijesti svakako je dramatičan, prizor užasava jer neodoljivo podsjeća na iznenadnu smrt. Ipak, pod uvjetom da smo, poštujući pravila struke, ispravno postavili dijagnozu sinkope, trebamo li biti zabrinuti? Najčešće ne. Ali pođimo od početka. Budući da snimke samog događaja najčešće ne postoje, moramo se pouzdati u svoje vještine uzimanja anamneze, preispitivanja sjećanja samog pacijenta ili svjedoka događaja i kategorizirati medicinski fenomen najprije u TLOC (transient loss of consciousness), a potom i u kategoriju sinkope, ako opis događaja odgovara definiciji. Pacijentima i svjedocima treba vjerovati, ali ništa ne smijemo pretpostavljati ili podrazumijevati - nije dopušteno preskakati korake u dijagnostičkom procesu, čitaj anamnezu. Stoga već u početku, kako bismo izbjegli grješke na sljedećim razinama dijagnostičko-terapijskog postupka, ali i nerazborito korištenje resursa, treba zaključiti radi li se o gubitku svijesti izazvanom traumom glave, kratkotrajnom gubitku svijesti, konvulzijama, gubitku svijesti bez spontanog oporavka ili kolapsu, možda trivijalnom zbog šeprtljavosti, a možda medicinski značajnom, zbog parkinsonizma ili polineuropatije. Činjenica je da je takav zaključak nemoguće uvijek izvesti i zbog toga smatram uputnim pridržavanje smjernica, algoritama i korištenje valjanih kliničkih upitnika.

Od mnemotehnika koje kliničari koriste kako bi sinkopu, to jest TLOC sindrom, svrstali u određenu, za organski sustav ili patofiziološki mehanizam specifičnu ladicu, odnosno kako bi bez dugotrajnog razmišljanja, već samim prizivom akronima u svijest isplanirali dijagnostičko-terapijske postupke, a uvažavajući kontekst svakog pojedinog slučaja, spomenut ću CANADA i PASS OUT mnemotehnike, koje će biti obrazložene u tablici niže. O psihogenim TLOC i onima koji nastaju zbog konvulzija ili metaboličkih poremećaja i različitih trovanja neću dalje raspravljati. Ipak, napomenut ću nekoliko značajki koje su važne u razlikovanju konvulzija od sinkope - gubitak svijesti kod sinkope mogu pratiti manji trzaji mišića ili mioklonus, što ne bi trebalo zavesti na krivi trag. Produljena letargičnost i zbunjenost nakon povratka svijesti upućuju na konvulzije, kao i znakovi ugriza jezika (osjetljivost 33%, specifičnost 96%) i inkontinencija sfinktera. Dodatno, pacijent sa sinkopom će, nakon postavljanja u ''supine'' položaj vrlo brzo povratiti svijest, za razliku od pacijenta koji je svijest izgubio uslijed konvulzija.

Ako već govorimo o sinkopi kao o strogo definiranom kliničkom entitetu, tada nije svejedno koji je profil pacijenta kojeg obrađujemo - navest ću nekoliko stvarnih primjera iz kliničke prakse.

1. Pretili muškarac stariji od 65, sa dugogodišnjom hipertenzijom i poznatom FA, koji ima skoro svakodnevne sinkope, neovisno o položaju tijela, uz učestale omaglice i koji zbog straha od gubitka svijesti i pada ne izlazi iz kuće.

2. Mlada ženska osoba, rođakinja krizmanice, koja je sinkopirala za vrijeme stajanja u prepunoj crkvi, pred sam kraj mise, a koja do sada nije bila teže bolesna, kojoj je ovo prva sinkopa i čiji su GUK i EKG po dolasku HMP bili uredni.

3. Mladić, sportaš, koji je sinkopirao uslijed pregleda uha otoskopom zbog otalgije, uz klasičnu presinkopalnu auru - omaglice, slabost, osjećaj vrućine u tijelu, blijedu kožu i znojenje, a u povijesti bolesti već su dokumentirane sinkope u medicinskom kontekstu (najčešće pri cijepljenju i venepunkcijama).

4. Žena srednje životne dobi, koja se ukućanima požalila na bol u trbuhu i mučninu i otišla u kupaonicu, misleći da će povratiti, a koju su nakon zvuka tupog udarca ukućani pronašli onesviještenu, blijedu i preznojenu - pri povratku svijesti pacijentica je navela da je zadnje čega se sjeća bol u trbuhu praćena osjećajem topline.

Poanta ovih mini-prikaza slučajeva: već je temeljem same anamneze moguće sa velikom sigurnošću pretpostaviti uzrok sinkope, budući da je ostvaren prvi preduvjet - radilo se zaista o kratkotrajnom gubitku svijesti uz spontani, potpuni oporavak, a ne o nečemu drugom. Dakle, majstori kliničkog intervjua bit će i majstori dijagnostičkih postupaka, majstori dijagnosticiranja, i neće dvojiti da se u prvom slučaju radi o paradigmi kardiogene sinkope - 24h EKG pokazuje FA uz učestale R-R pauze do 4s, zbog čega je konkretnom pacijentu ugrađen elektrostimulator - u drugom slučaju radi se o klasičnom prikazu sinkope uslijed ortostatske hipotenzije, čemu je ženski spol skloniji zbog konstitucijski nižih vrijednosti SBP, pogotovo mlađa osoba, a u potonja 2 slučaja radi se o refleksnim ili vazovagalnim sinkopama, najčešćem tipu sinkope uopće (do 66% svih, prema permisivnijim statistikama), koje se ponegdje u literaturi klasificiraju i kao neurokardiogene sinkope, a najčešće su isprovocirane bolovima. Ipak, učestalost sinkope kao prezentacije u hitnim prijemima veća je kod starijih pacijenata, pogotovo 70+, kada se fenomen zbog prisutnih komorbiditeta gleda kroz posebnu prizmu. Za još zanimljivih prikaza slučaja, obrađenih po principu problem-based medicine, preporučujem niže citirane ''Symptom to diagnosis: an evidence-based guide'' i '' Syncope: risk stratification and clinical decision making''.

Kada govorimo o refleksnim sinkopama, koje ESC dodatno dijeli na vazovagalne i situacijske, treba napomenuti da određene okolnosti, kao što su dugotrajno stajanje, visoka temperatura okoliša, glad, strah i bol, odnosno kašljanje / kihanje, defekacija, mikcija, smijanje ili sviranje basa pogoduju nastanku refleksne sinkope. Iako je osjetljivost istih za postavljanje dijagnoze nezadovoljavajuća, određeni su anamnestički podaci vrlo specifični za refleksnu (neurokardiogenu) sinkopu - npr. osjećaj vrućine (LR+ 12), dugotrajno stajanje (LR+ 9), presinkopalni osjećaj nelagode u trbuhu (LR+ 8) i u trenutku kanilacije / davanja injekcije (LR+ 7); smrtnost pacijenata sa refleksnom sinkopom tijekom 20 godina od događaja praktički je jednaka smrtnosti ispitanika u kontrolnoj skupini. Zanimljiva preporuka ESC je da se pacijente starije od 40 godina podvrgne testu preosjetljivosti karotidnog sinusa u ležećem položaju - pozitivan nalaz čini ventrikularna pauza 3s ili duža i/ili pad SBP za 50mmHg i više - sindrom karotidnog sinusa česta je pojava u starijoj životnoj dobi, pogotovo kod muškaraca (4:1). Što se tiče ortostatske hipotenzije, koja je uzrok sinkope u oko 20-33% svih slučajeva, iako može biti primarna (Parkinsonova bolest, demencija Lewyevih tjelešaca, multiple system atrophy), najčešće je sekundarna - zbog sekundarnog zatajenja autonomnog živčanog sustava (zbog ozljede leđne moždine, uremije, ili u sklopu DM polineuropatije, amiloidoze, paraneoplastičnog sindroma), hipovolemije ili utjecaja lijekova. Hipovolemija može biti posljedica dehidracije, gubitka ekstracelularnog volumena na račun krvarenja (često GI), obilnog povraćanja i/ili proljeva ili ''venous pooling'', pasivnog fiziološkog fenomena pri dužem sjedenju ili stajanju. Propedeutička je zanimljivost da su klasični klinički znakovi hipovolemije opisivani kod pacijenata oboljelih od kolere, nerijetko umirućih, što je danas, barem u razvijenom svijetu, vrlo rijetko. Zbog ''bijega'' krvi u splanhnični bazen, sinkopa može biti i postprandijalna, opet češće kod starijih. Ijatrogenu hipotenziju najčešće izazivaju antihipertenzivi - diuretici, beta-blokatori i alfa-1 antagonisti - sedirajući antidepresivi i antipsihotici, no ne zaboravimo i sildenafil i narkotike. U hipovolemijskom šoku, ako je SBP > 60mmHg, femoralni puls bit će prisutan, a hipotenzija i tahikardija su općenito pokazatelji veće smrtnosti. Kriteriji za dijagnozu ortostatske hipotenzije dogovoreni su i široko poznati i lako primjenjivi u svakodnevnoj kliničkoj praksi, no možda nije dovoljno poznato ili barem osviješteno da do posturalnog pada SBP za 20mmHg i više dolazi u čak 10% euvolemičnih osoba mlađih od 65, a skoro 30% starijih od 65, kao i činjenica da moć refleksa posturalne tahikardije slabi s godinama. Dakle, ostaje visjeti u zraku pitanje osjetljivosti i specifičnosti kriterija za ortostatsku hipotenziju, odnosno pitanje positive / negative predictive value (PPV / NPV) rezultata našeg dogovorom ustanovljenog kliničkog testa, iako želim nedvosmisleno istaknuti da, u ovom kontekstu, izvođenje samog testa i tumačenje pozitivnog nalaza imaju oznaku preporuke 1. klase (is recommended).

Sinkopu klasificiramo kao kardiogenu kada su probiri i testovi za refleksnu i ortostatsku sinkopu negativni, a kad postoji kardijalni komorbiditet. Naime, čak 82% preminulih pacijenata koji su imali kardiogenu sinkopu imalo je patološki nalaz EKG-a ili strukturnu bolest srca, a za pacijente koji su imali sinkopu, a imaju uredan EKG i zdravo srce, NPV iznosi visokih 97%. Procijenjena smrtnost pacijenata u prvoj godini nakon kardigene sinkope iznosi 18-33%. Ukratko, sinkopa uz praktički svako odstupanje u EKG-u, osim možda benigne rane repolarizacije, znači kardiogenu sinkopu - bradikardija, preekscitacija, FA, AV blokovi, smetnje intraventrikularnog provođenja, BBB, Brugadin obrazac, nsVT, SVT, znakovi hipertrofije klijetke, dugi QT (ponekad ijatrogeni). Sinkopa sama po sebi nije indikacija za ehokardiografiju, međutim u slučaju sumnje na kardijalni komorbiditet temeljem kliničkog pregleda ili patološkog nalaza EKG-a ehokardiografija ima razinu preporuke I i B razinu dokaza. Kontinuirano monitoriranje električne aktivnosti srca indicirano je za sve pacijente visokog rizika.

Odluka o hospitalizaciji pacijenta donosi se temeljem procjene individualnog rizika, koji se označava kao visok ako postoji strukturna bolest srca, dizritmija u EKG-u ili anamnestički podatak o sinkopi za vrijeme napora ili ''supine'' položaja, odnosno o palpitacijama koje su prethodile sinkopi ili o nagloj srčanoj smrti u obitelji. U visokorazvijenim zemljama u hitnim prijemima postoje jedinice za sinkopu (syncope units, SU), u kojima radi osoblje sa posebnim medicinskim treningom, što je i preporuka ESC. Pacijente kojima se postavi dijagnoza refleksne sinkope otpušta se bez dodatne i suvišne dijagnostičke obrade, uz obrazloženje benignosti događaja. Vrijedi napomenuti i da u oko 50% slučajeva obrada u hitnim prijemima ne uspije identificirati uzrok sinkope.

Platforma MDCalc, uz mnoge, mnoge druge, nudi i nekoliko korisnih alata za kliničko odlučivanje i kategoriziranje sinkope koji zaslužuju komentar. Canadian Syncope Risk Score najrecentniji je takav alat, ustanovljen temeljem rezultata prospektivnog istraživanja na 4030 ispitanika obrađenih kroz hitni prijem, i njegove ocjene tek će uslijediti. Zbog višegodišnje kliničke uporabe, o korisnosti i primjenjivosti OESIL i EGSYS alata ima više podataka, međutim kvantitativni su pokazatelji različiti, čak kontroverzni, pa bi svako moje daljnje raspredanje o tome neozbiljno i čisto zavođenje; EGSYS procjenjuje vjerojatnost kardiogene sinkope, a OESIL i San Francisco Rule Score (CHESS akronim upitnika) mortalitet u prvih 365, odnosno 7 dana od događaja. Problem svih ovih alata je mala specifičnost, iako American Family Physician favorizira mediteransku metodu, OESIL alat, navodeći osjetljivost 97%, specifičnost 73%, LR+ 3.6 i LR- 0.11. Dodatno, jedna manja prospektivna studija, na 178 ispitanika (Tajland), procjenjuje NPV 94% i LR- 0.1 za SFRS. Vrijedi napomenuti da je u kvantitativnim analizama osjetljivosti i specifičnosti pojedinih alata česti kamen spoticanja tumačenje EKG-a, budući da u nekim studijama analizu vrši kardiolog, a drugdje liječnik u hitnom prijemu. Još važnije, samo su SFRS i OESIL korišteni i ''prokušani'' u više različitih kliničkih niša, i prema tome imaju legitimitet za širu kliničku upotrebu, iako se u meta-analizi Serrana i ostalih iz 2010. kritizira nedosljednost rezultata OESIL metode. Osebujnost ROSE studije za procjenu rizika, koja koristi BRACES mnemotehniku, je da ispituje saturaciju krvi kisikom i predlaže digitorektalni pregled za isključenje GI krvarenja.

Zaključno, želim podcrtati da u obradi sinkope nije uputno naručivati bijesne pretrage, tipa MR glave, egzotična antitijela i tumorske markere ili CDFI karotida, već je bitno napraviti dobar klinički intervju i pregled (sinkopa does not equal TLOC) i ne promašiti trag. Nota bene svim eminentnim specijalistima i sudskim vještacima: službena medicinska literatura ne poznaje ''cervikogenu'' sinkopu.  

Literatura :

ESC Scientific Document Group (2018) 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 39(21):1883-1948.

Brignole M, Hamdan MH (2012) New concepts in the assessment of syncope. J Am Coll Cardiol. 59(18):1583-91.

Stern SDC, Cifu AS, Altkorn D (2010) Symptom to diagnosis: An evidence-based guide. 2nd edition. LANGE.

Degoricija V (2013) Emergency medicine. 2.izd. Libar d.o.o. Zagreb.

McGee S (2012) Evidence-based physical diagnosis. Elsevier

McGee S, Abernethy WB, Simel DL (1999) Is this patient hypovolemic? JAMA 281:1022-1029.

https://www.unmc.edu/media/intmed/geriatrics/reynolds/pearlcards/syncope/syncopeindex.htm

Seidel HM, Stewart RW, Ball JW, Dains JE, Flynn JA, Solomon BS, Stewart RW (2011) Mosby's Guide to Physical Examination, 7th edition. Elsevier.

Peeters SY, Hoek AE, Mollink SM, Huff JS. (2014) Syncope: risk stratification and clinical decision making. Emerg Med Pract. 16(4):1-22.

Ungar A, Del Rosso A, Giada F, Bartoletti A, Furlan R, Quartieri F, Lagi A, Morrione A, Mussi C, Lunati M, De Marchi G, De Santo T, Marchionni N, Brignole M (2010) Early and late outcome of treated patients referred for syncope to emergency department: the EGSYS 2 follow-up study. Eur Heart J. 31(16):2021-6.

https://www.cdc.gov/vaccinesafety/concerns/fainting.html

Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L, Benjamin EJ, Levy D (2002) Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 347(12):878-85.

https://litfl.com/syncope/

Rose MF, da Silva L (2014) Syncope: epidemiology, etiology, and prognosis. Front Physiol. 5: 471.

Thiruganasambandamoorthy V, Kwong K, Wells GA, Sivilotti ML, Mukarram M, Rowe BH, Lang E, Perry JJ, Sheldon R, Stiell IG, Taljaard M. (2016) Development of the Canadian Syncope Risk Score to predict serious adverse events after emergency department assessment of syncope. CMAJ. 188(12):E289-98.

Colivicchi F, Ammirati F, Melina D, Guido V, Imperoli G, Santini M; OESIL (Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio) Study Investigators. (2003) Development and prospective validation of a risk stratification system for patients with syncope in the emergency department: the OESIL risk score. Eur Heart J. 24(9):811-9.

https://www.mdcalc.com/oesil-score-syncope#evidence

Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, Giada F, Petix NR, De Santo T, Menozzi C, Brignole M (2008) Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients referred urgently to a general hospital: the EGSYS score. Heart. 94(12):1620-6.

Plasek J, Doupal V, Fürstova J, Martinek A (2010) The EGSYS and OESIL risk scores for classification of cardiac etiology of syncope: comparison, revaluation, and clinical implications. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 154(2):169-73.

Ebell MH (2012) Point-of-Care Guides: Risk Stratification of Patients Presenting with Syncope. Am Fam Physician. 85(11):1047-1052.

Serrano LA, Hess EP, Bellolio MF, Murad MH, Montori VM, Erwin PJ, Decker WW (2010) Accuracy and quality of clinical decision rules for syncope in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Ann Emerg Med. 56(4):362-373.e1

Sruamsiri K, Chenthanakij B, Tantiwut A, Wittayachamnankul B (2014) Usefulness of syncope guidelines in risk stratification of syncope in emergency department. J Med Assoc Thai. 97(2):173-8.

Reed MJ, Newby DE, Coull AJ, Prescott RJ, Jacques KG, Gray AJ (2010) The ROSE (risk stratification of syncope in the emergency department) study. J Am Coll Cardiol. 55(8):713-21.