Streptokokni faringitis

Beta-hemolitički streptokok skupine A (u anglosaksonskoj literaturi GAS) uzrokuje tek 5-15% svih akutnih grlobolja, stoga je, u svrhu razborite primjene antibiotika, ovu infekciju važno razlučiti od ostalih infekcija gornjeg dijela dišnog sustava, koje su najčešće virusne etiologije (anglosaksonski URTI - upper airway tract infections). Pacijente koji ne mogu jesti, odnosno piti tekućine i one kod kojih se radi o lokaliziranom procesu - peritonzilarnom apscesu - ili o procesu koji uključuje duboka tkiva - Ludwigova angina, retrofaringealni apsces, deep neck space infection (DNSI) - treba liječiti u bolnici.

Grlobolja može biti infektivna i neinfektivna prema široj etiološkoj podjeli, a prema trajanju akutna i kronična. U diferencijalnu dijagnozu, za kronične grlobolje, ulaze tireoiditis, GERB, LPRD (laryngopharyngeal reflux disease), alergije, novotvorine. Infektivne dijelimo na virusne - koje su i najčešće, s obzirom na broj uzročnika koji su uvijek u nekom ''điru'' u beskonačnom biološkom bazenu svojih gostoljubivih homo sapiens domaćina (Rhinovirus, Coronavirus, Adenovirus, HSV, EBV, CMV, HHV-6, Influenza i Parainfluenza virusi te HIV) - i bakterijske, od kojih su najčešći uzročnici beta-hemolitički streptokoki grupe A i C, Fusibacterium, Mycoplasma i Chlamydophila pneumoniae. Dodatno ističem Neisseria gonorrhoeae kao egzotičnijeg uzročnika grlobolje, češće u rizičnim skupinama i Corynebacterium diphtaeriae, s obzirom na rastuću antivax modu. Još jedna napomena prije prelaska na središnji dio ovog članka - sindrom infektivne mononukleoze ne treba poistovjećivati sa EBV infekcijom, budući da primoinfekcija HIV može izazvati istu kliničku sliku. Dakle, uvijek cum grano salis, bez obzira što je slučaj naizgled banalan.

Kriteriji i klasični opisi bolesti postoje s razlogom, međutim uvijek treba imati na umu jednu od rijetkih korisnih poruka koje sam dobio na studiju, a to je da bolesti ne čitaju knjige. Prema tome, GAS infekcija (group A streptococcus) ne mora se nužno prezentirati eksudacijom na tonzilama, čak ni kod odraslih, iako je to puno češće kod predškolske djece. Također, simptomi GAS infekcije kod predškolske djece bit će manje specifični - slabost, inapetencija, vrućica, bol u trbuhu. Kod djece uvijek treba pregledati kožu (GAS infekcija - šarlah, meningitis - petehije, drugi karakteristični osipi kod necijepljene djece) i provjeriti znakove meningealnog nadražaja. Kod odraslih je česta hiperpireksija, i nerijetko će se javiti već 1. ili 2. dan bolesti zbog visokih vrijednosti tjelesne temperature, bez da su se pojavili drugi znakovi GAS infekcije, dojma toxic appearance. Zato, ako vam se vrate u ambulantu sa urednim nalazom RTG pluća, krenite iz početka sa anamnezom i pregledajte opet glavu i vrat. Čest je slučaj da je CRP vrlo visok, moguće i preko 100mg/L, a da u bijeloj krvnoj slici postoji skretanje ulijevo. O osjetljivosti i specifičnosti CRP-a i bijele krvne slike više u članku koji se bavi pneumonijom.

U kliničkom radu preporučuje se koristiti smjernice i dijagnostičke alate poput Centorovih kriterija, ili novijeg, što preporučuje NICE, FeverPain Score for Strep Pharyngitis. U smjernicama ISKRA-e inkorporirani su Centorovi kriteriji pa ću se na njima i zadržati - važno je naglasiti veliku negativnu prediktivnu vrijednost od 80%, što znači da 80% pacijenata s 0 ili 1 zadovoljenim kriterijem nemaju streptokoknu grlobolju; pozitivna prediktivna vrijednost je značajno manja i iznosi 40-60%. U obzir također treba uzeti dob pacijenta (modificirani Centor score, tablica u prilogu), anamnestičke podatke (kontakt sa zaraženim, reumatska vrućica) i preostali fizikalni nalaz (loše opće stanje, osip, sumnja na purulentni infiltrat).

Prema smjernicama, dakle, pacijente s 2-4 boda treba liječiti antibioticima nakon pozitivnog bakteriološkog nalaza, uz izuzeće težih kliničkih slučajeva. I u djece i u odraslih je, u odsutnosti kontraindikacija, lijek izbora fenoksimetilpenicilin, a u slučaju preosjetljivosti makrolid ili cefalosporin II. ili III. generacije, prema važećim uputama o doziranju. Prilažem tablicu s uputom o liječenju, prilagođenu prema smjernicama ISKRA-e. Simptomatske mjere, čitaj primjerena hidracija i antipireza, također imaju važnu ulogu u liječenju. Iako je bolest vrlo često samoograničavajuća, liječenje se preporučuje u svrhu sprečavanja komplikacija (peritonzilarni apsces, DNSI, akutni glomerulonefritis).

Grlobolja virusne etiologije u pravila traje oko 5 dana, do kada postiže svoj vrhunac. Bakterijske se u pravilu pogoršavaju, ili se, nakon početnog poboljšanja, grlobolja opet javi. Tada treba razmišljati o drugim uzročnicima, pogotovo ako je lokalni nalaz ždrijela neupadljiv, npr. Mycoplasma ili Fusibacterium. Ponavljam da virusi najčešće zahvaćaju suznice neselektivno - konjunktive, nos, ždrijelo, grkljan (promuklost), probavnu cijev (proljev) i napominjem da se po iscjetku iz nosa, odnosno iskašljaju ne mogu razlikovati bakterijske od virusnih infekcija. Infekcija ždrijela Fusibacterium spp. češće dovodi do komplikacija, u smislu peritonzilarnog apscesa, DNSI i Lemierrovog sindroma, pa je, ako je pacijentovo stanje loše ili u pogoršanju, a dijagnoza nejasna, bolje antibiotikom pokriti i ovaj mikroorganizam. nažalost, zbog zahtjevne izolacije i kulture, nemamo nacionalne podatke o rezistenciji. Podaci u stranoj literaturi su proturječni, pa je, prema mom osobnom mišljenju, lijek izbora beta-laktam sa ihibitorom beta-laktamaze. Pri sumnji na DNSI potrebno je intravensko liječenje antibioticima i bolnički nadzor (kirurg i anesteziolog included).

Prema izvješću o osjetljivosti bakterija na antibiotike u RH u 2017.g., još uvijek nije opisana otpornost β-HSA na penicilin, dok otpornost na makrolide iznosi oko 7%. Klindamicin je posebno uspješan u eradikaciji GAS kod rekurentnih GAS tonzilofaringitisa, a rezistencija na njega je relativno niska, oko 6%. Sjetit ćete se da je klindamicin antibiotik izbora za duboke, odnosno anaerobne infekcije iznad dijafragme, međutim danas je, s obzirom na rastuće rezistencije, opravdano dovesti to pravilo u pitanje, budući da znamo da je rezistencija anaeroba u svijetu općenito na metronidazol ipak manja, odnosno teže inducibilna, ali i s obzirom na činjenicu da za osjetljivost anaeroba na antibiotike nemamo ljetopisne podatke.

Poučen iskustvom rada u općoj medicini, i s obzirom na dostupne znanstvene dokaze, savjetujem kolegice i kolege da izbjegavaju propisivanje amino-penicilina (npr. amoksicilin) zbog povećanog rizika od razvoja kožne reakcije preosjetljivosti (urtikarija, makulopapulozni osip) u slučaju da je infekcija virusne etiologije, a pogotovo ako je uzročnik Epstein-Barr virus, kada se osip javlja u 29.5% pacijenata liječenih amoksicilinom, odnosno u 15.5% pacijenata liječenih amoksicilin-klavulonatom. Klinički trijas infektivne mononukleoze čine faringitis / tonzilitis (82%), vrućica (93%) i limfadenopatija (95%); mononukleozu klinički od ostalih infekcija grla najčešće diferenciraju paketi uvećanih limfnih čvorova regija 2, 3 i/ili 5, obostrano, za razliku od limfadenitisa kod GAS / bakterijske infekcije, a laboratorijski limfocitoza sa atipičnim limfocitima (visoka specifičnost, 70-90%, ovisno o  hematološkom aparatu). Ono za što također, osim potencijalno letalne DNSI, treba biti ''budan'' i ne prepustiti se nonšalanciji i učmalosti svakodnevnog rada u obiteljskoj medicini, pogotovo sa ovim našim razmaženim i prije svega neurotičnim pacijentima - jer većina dolazi jer se boji, dakle, zapravo je razlog dolaska strah, a ne neki organski supstrat, ali o tome drugom prilikom - je akutni supraglotitis, kojeg zapadna literatura bolježi u svojim case reports kod odraslih, prethodno cijepljenih osoba, češće muškaraca pušača, a u čijem slučaju laterolateralnu RTG snimku vrata možemo smatrati patognomoničnim (thumprint znak).

S obzirom da je ovo tek sažeti prikaz dijagnostičko-terapijskog postupka, onima koji žele znati više predlažem proučiti hrvatske nacionalne smjernice za grlobolju, dostupne na internetskim stranicama ISKRA-e i potrošiti par desetaka sati na guštanje u medicini češljajući e-literaturu (ncbi bookshelves, NICE, pubmed).

Literatura :

Stern SDC, Cifu AS, Altkorn D (2014) Symptom to diagnosis : an evidence-based guide. McGraw-Hill Medical

Kasper DL, Fauci AS (2010) Harrison's Infectious Diseases. McGraw-Hill Medical

Melbye H, Hvidsten D, Holm A, Nordbø SA, Brox J. (2004) The course of C-reactive protein response in untreated upper respiratory tract infection. Br J Gen Pract. 54(506):653-8.

https://iskra.bfm.hr/

Klug TE (2017) Peritonsillar abscess: clinical aspects of microbiology, risk factors, and the association with parapharyngeal abscess. Dan Med J. 64(3).

Tambić Andrašević A, Tambić T, Katalinić-Janković V, Payerl Pal M, Bukovski S, Butić I, Šoprek S (2018) Osjetljivost i rezistencija bakterija na antibiotike u Republici Hrvatskoj u 2017.g. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske

https://www.mdcalc.com/feverpain-score-strep-pharyngitis

https://emedicine.medscape.com/article/837048-treatment

Riordan T (2007) Human Infection with Fusobacterium necrophorum (Necrobacillosis), with a Focus on Lemierre's Syndrome. Clin Microbiol Rev. 20(4): 622-659.

Ónodi-Nagy K, Bata-Csörgo Z, Varga E, KeményL, Kinyó A (2015) Antibiotic Induced Cutaneous Rash in Infectious Mononucleosis: Overview of the Literature. J Allergy Ther 6:222. doi:10.4172/2155-6121.1000222

Chovel-Sella A, Ben Tov A, Lahav E, Mor O, Rudich H, Paret G, Reif S (2013) Incidence of rash after amoxicillin treatment in children with infectious mononucleosis. Pediatrics 131(5):e1424-7

https://www.cdc.gov/epstein-barr/about-mono.html

Brigden ML, Au S, Thompson S, Brigden S, Doyle P, Tsaparas Y (1999) Infectious mononucleosis in an outpatient population: diagnostic utility of 2 automated hematology analyzers and the sensitivity and specificity of Hoagland's criteria in heterophile-positive patients. Arch Pathol Lab Med. 123(10):875-81.

Smieja M (1998) Current indications for the use of clindamycin: A critical review. Can J Infect Dis. (1): 22-28.

Porche BL, Avegno J (2009) Sore throat: navigating the differential diagnosis. Emergency Medicine. 41(3):6-12