Vertigo

Činjenica da je definicija vrtoglavice problematična i pacijentima, odnosno laicima i nekim liječnicima pridaje joj na važnosti, pa ću je uvodno podcrtati. Vrtoglavica je iluzija rotacije prostora / sebe u prostoru. Etiološki, problem definicije dominantno pripada domeni jezikoslovlja. Nažalost, u hrvatskom jeziku ne postoji pojam koji bi odgovarao engleskoj riječi ''dizziness'', koja je u anglo-saksonskoj medicini i medicinskoj literaturi ''umbrella-term'' za vrtoglavicu (vertigo), omaglicu (lightheadedness) i nemogućnost održavanja ravnoteže (dysequilibrium). Zahvaljujući takvoj terminologiji, u anglo-saksonskim govornim područjima pacijent kao razlog dolaska navodi ''dizziness'', koja se onda pitanjima specificira kao jedan od 3 navedena entiteta ili nešto četvrto, dok u Hrvatskoj pacijenti, u nedostatku boljeg pojma, kažu ''vrti mi se'', pa se nerijetko osnovni koraci (anamneza) preskoče, a pacijenta se pod alibi-dijagnozom R42 (ICD-10; nespecifičan simptom, a ne klinički entitet) uputi neurologu.

Oko 25% pregleda u hitnim prijemima u US 2011. učinjeno je zbog kliničke prezentacije ''dizziness''. Ne znam vodi li HZJZ ili HZZO bilo kakvu statistiku na temu razloga javljanja liječniku općenito, bilo u primarnim ambulantama ili u hitnim prijemima, ali s obzirom na činjenicu da ''dizziness'' kao simptom ili vrtoglavica kao sindrom redovito imaju zasebna poglavlja u medicinskim udžbenicima (Symptom to Diagnosis, Patient history: evidence based approach, Oxford handbook of clinical medicine, Harrison's manual of medicine, John Murgath's general practice) i, zahvaljujući mentalitetu Zapada, znamo da su isti razlog javljanja značajnog broja pacijenata, a prema tome i sastavni dio abecede svakog ozbiljnog kliničara.

Procjenjuje se da 93% svih vrtoglavica zbog kojih se pacijenti javljaju obiteljskim liječnicima uzrokuju BPPV (42%), vestibularni neuritis (40%) i Menierova bolest (7%). Benigni paroksizmalni položajni vertigo (BPPV) najčešći je i najbenigniji, iako za pacijente ne manje dramatičan, vestibularni poremećaj koji izaziva kratkotrajne vrtoglavice, trajanja nekoliko sekundi do par minuta, uz nagon na povraćanje, a javlja se ovisno o položaju tijela i pokretima glave zbog tromosti otolita koji slobodno plutaju u endolimfatičkoj tekućini organa za ravnotežu.

Pacijenti sa BPPV nemaju vrtoglavicu dok vam iz stolca opisuju svoje tegobe, to je važan i koristan podatak. Trajanje vrtoglavice < 15s, osjećaj rotacije (kao na ringešpilu), pojava pri gledanju prema gore ili pri okretanju u krevetu (vodoravni položaj eliminira ortostatsku hipotenziju iz DDx) anamnestički su pokazatelji koji imaju pozitivne likelihood-ratio (redom 2.64. 2.63, 1.84. 3.23) za pozitivan nalaz pri izvođenju Dix-Hallpike testa. Dix-Hallpike test tek je oko 75% osjetljiv za identifikaciju BPPV. Ako pacijent potvrdi da se vrtoglavica javlja pri okretanju u krevetu I da je epizoda kraća od 15 sekundi, LR za pozitivni Dix-Hallpike iznosi 6.8. Također, Dix-Hallpike samo je jedan od provokacijskih testova za BPPV, kojim se ispituje stražnji polukružni kanal, koji je najčešće zahvaćen (60-90% slučajeva). Pozitivna prediktivna vrijednost Dix-Hallpike testa za BPPV iznosi oko 83%, a negativna prediktivna vrijednost oko 52%. Treba imati na umu da se pri izvođenju Dix-Hallpike testa nistagmus javlja s latencijom 2-20 sekundi, ima rotacijsku komponentu, zamara se s vremenom, odnosno smanjuje se intenzitetom pri ponvaljanju testa te je obrnutog smjera pri vraćanju u početni položaj. Terapijski manevri, npr. Epleyev i Lempertov, vrlo su uspješni, a uspješnost im se povećava nakon ponovljenog izvođenja (čak 91%) kod pacijenata čije tegobe nisu potpuno regredirale. Ipak, u nekoliko sekundi njegova trajanja prepoznati nistagmus kao geotropni ili ageotropni, i pritom identificirati bolesno uho, zahtijeva utvrđeno i specifično medicinsko znanje, ali i dobru sposobnost snalaženja u prostoru te iskustvo, zbog čega ambicioznu publiku usmjeravam na niže navedene reference i potičem da vježbaju uz Youtube. Najveći broj pacijenata sa vrtoglavicom kandidati su za Dix-Hallpike test, i izvrsna prilika za steći iskustvo i produbiti znanje. Savladani Dix-Hallpike test i Epley manevar (ili CRP - canalith repositioning procedure) jamstvo su za posebnu notu zahvalnosti i poštivanja kod pacijenata.

Na kraju. što se tiče provokacijskih testova za BPPV, treba znati prepoznati i kontraindikacije, npr. nedavan kirurški zahvat na vratnoj kralježnici, nedavna ozljeda, disk-hernija, VBI, nedavna CVA, teži reumatoidni ili osteoartritis. 

Nakon uspješne diskriminacije ''vrtoglavica'' od vrtoglavica, slijedi diferencijacija između pojedinih vrtoglavica. Najvažnije je odrediti radi li se o intermitentnim, prolaznim vrtoglavicama (transient), i ako da, jesu li ovisne o položaju tijela / pokretima (BPPV kao paradigmatski primjer), ili se radi o kontinuiranoj, neprestanoj vrtoglavici. Kod drugih uzroka perifernog vertiga često će biti prisutni i drugi simptomi (hipoakuzija i tinitus kod Menierove bolesti) ili znakovi bolesti (vezikule, limfadenitis kod zostera, kolesteatom), ili će anamneza upućivati na mogući uzrok (trauma glave, nedavna respiratorna infekcija). Što se tiče centralnih uzroka, ako za potrebe ove rasprave zanemarimo relativno egzotične uzroke kao što su neuroborelioza, neurosifilis i tuberkuloza SŽS, očekivano je da će kod demijelinizacijske bolesti biti prisutni dodatni neurološki ispadi, a da će pacijenti sa VBI imati rizične čimbenike za aterosklerozu, što nije specifično, ali njihova će anamneza upućivati na dijagnozu, slično kao i za ''migraine associated vertigo'' (MAV), koja kao i VBI izaziva rekurirajuće vrtoglavice vjerojatno podcijenjene učestalosti. Za dijagnozu MAV postoje relativno strogi kriteriji kao i za dijagnozu same migrene. MAV je čest uzrok vrtoglavica u dječjoj dobi.

Koliko god navedeni entiteti bili zanimljivi i zabavni zbog dramatičnosti koja ih obilježava, ili ju pacijenti sami prisvajaju, ništa od navedenoga ne predstavlja hitno stanje. Hitno stanje, tj. ''medical emergency'' predstavlja CVA, koja se prezentira akutnim vestibularnim sindromom, a koju specifičnim HINTS pregledom možemo razlučiti od vestibulopatije, npr. vestibularnog neuritisa koji ima vrlo sličnu kliničku sliku. Akutni vestibularni sindrom je vrtoglavica ili distaksija uz nistagmus, koja traje najmanje 24h u kontinuitetu, uz moguću popratnu mučninu / povraćanje i pogoršanje pri promjeni položaja tijela (dakle, ne nužnu).

Iako su drugi neurološki ispadi, uz vrtoglavicu, npr. diplopija, dizartrija, disfagija, disfonija ili dislalija, ispadi osjeta ili posturalna nestabilnost u vidu distaksije ili latero/retropulzija trupa specifični za centralni uzrok, prvenstveno CVA, oni nisu dovoljno osjetljivi da bismo njihovu odsutnost protumačili kao znak periferne etiologije vrtoglavice - njihova je odsutnost pravilo kod perifernih uzroka, međutim kod centralnih uzroka prisutni su samo u 51% slučajeva, od čega se 2/3 odnose na nestabilnost trupa. HINTS pregled podrazumijeva Head Impulse (test), Nystagmus, Test Scew i zapravo je dio neurološkog pregleda pacijenata sa akutnim vestibularnim sindromom. Za njegovo je izvođenje potrebno dodatno stručno i praktično usavršavanje, no uvježbani liječnik ovim pregledom brzo i relativno jednostavno može dijagnosticirati CVA stražnje lubanjske jame uz osjetljivost od 98% i specifičnost od 85%; rezultat trokomponentnog pregleda ''Impulse Normal, Fast-phase Alternating, Refixation on Cover Test'' znači pozitivan nalaz pregleda, odnosno INFARCT. Negativan sveukupni nalaz ima negativni LR 0.02, što je bolje od negativnog LR MRI, čija je osjetljivost 80%, a specifičnost 97%. Preporučujem svima, ne samo ''neurology-friendly'' dijelu publike da uz Youtube istraži ovaj pregled.

Nota bene, MRI slikovna je pretraga izbora pri sumnji na cerebrovaskularni inzult, pogotovo za prikazivanje infratentorijalnih struktura, intrakranijalnih neoplazmi i demijelinizacijske bolesti, dok je CT pretraga izbora u slučaju traume i za prikaz krvarenja. Dodatno, napominjem da Rombergov test nema dovoljnu osjetljivost niti specifičnost, a i dominantno je, bazično gledajući, namijenjen ispitivanju propriocepcije, a ne funkcija malog mozga - pri bolesti malog mozga distaksija i posturalna nestabilnost bit će nerijetko prisutni i uz otvorene oči; malo poznati Fukuda / Unterbergerov test u 100 koraka ispituje perifernu vestibularnu funkciju (npr. za vestibularni neuritis ili labirintitis) i preporučam svima da ga na sebi isprobaju, jednostavan je i dojmljiv.

O ijatrogenim uzrocima vrtoglavica ne bih špekulirao jer mislim da samo mali broj lijekova izaziva vertiginozne tegobe, npr. litij ili aminoglikozidi čija je neurotoksičnost poznata, ili pojedini antikolinergici zbog svojeg centralnog djelovanja, ili npr. intoksikacija etanolom, dok za ostale (antihipertenzivi, sedativi, antihistaminici, antidepresivi) smatram da se zapravo radi o mehanizamima koji izazivaju omaglice i nestabilnost tipa ''lightheadedness'', a ne vrtoglavice.

Laičke uzroke vrtoglavice ću se usuditi komentirati i pokušati odbaciti kao neutemeljene mitove. Naime, prema laicima je najčešći uzrok vrtoglavice nespecificirana bolest vratne kralježnice, ili vrata kao anatomske regije, no i to je zapravo dosta kontroverzno, jer su mišljenja među eminentnim laicima podijeljena. Najbliže istini u tome smislu je zapravo postojanje cervikogene predispozicije u smislu degenerativne ili deformirajuće bolesti vratne kralježnice, npr. spondiloze ili kifoze, a koja povećava učestalost i/ili intenzitet - možda - vrtoglavice izazvane zapravo VBI, iz očitih anatomskih razloga, a ne inherentnog problema kralježnice kao takvog. Moj je dojam da pacijenti, odnosno laici, toliku pažnju posvećuju vratnoj kralježnici i vratu zbog bolnih sindroma, koje onda, zbog njihove kroničnosti, povezuju sa izoliranim ili epizodnim slučajevima ''dizziness'', ne nužno vrtoglavica. Osobno odbacujem i suprotstavljam se svakoj ideji radiološke obrade vratne kralježnice na tom tragu, koja nažalost nije endemski prisutna samo u glavama laika. Drugi laički uzrok koji želim ukratko demistificirati je hipertenzija. Zbog jednostavnosti postupka mjerenja krvnog tlaka i općeg poznavanja kategorija vrijednosti kao normalnih i visokih, te osjetljivosti same metode za visoke vrijednosti, nerijetko se na prečac zaključuje o uzrocima i posljedicama. Ističem da u niže citiranoj literaturi nigdje, ponavljam nigdje, nećete pročitati da se hipertenzija, ili čak hipertenzivna kriza / encefalopatija navode kao mogući uzrok vrtoglavice. Hipertenzivnu encefalopatiju kao uzrok centralne vrtoglavice u teoriji ne isključujem, ali kada se u laičkim krugovima govori o ''hypertension related vertigo'', skraćeno HRV (zgodne li koincidencije sa podnebljem), onda moram temeljem svog iskustva posvjedočiti da nitko od eminencija koje su si samodijagnosticirali HRV nije imao encefalopatiju kao komplikaciju hipertenzije, a još rjeđe vrijednosti koje zadovoljavaju kriterij za hipertenzivnu krizu, a među onima čije vrijednosti jesu zadovoljavale kriterij HTN krize nije bilo onih sa encefalopatijom ili drugim ''end-organ damage'' komplikacijama, ako glavobolju ne brojimo kao takvu komplikaciju.

Konačno, želim podcrtati BPPV kao najčešći uzrok vrtoglavice uopće, odnosno među pacijentima koji se javljaju liječniku obiteljske medicine. Liječenje je, uz malo specifičnog znanja i dara za snalaženje u prostoru, jednostavno i učinkovito. HINTS pregled dio je neurološkog pregleda i svima preporučujem da ga učine sastavnim dijelom svojeg pregleda, jer je upravo bogatstvo i vještina fizikalnog pregleda ono što razlikuje liječnika od zdravstvenog službenika u bijeloj kuti, a vještina uzimanja anamneze čini razliku između ''doktora'' i doktora. 

Literatura :

Hanley K, O'Dowd T, Considine N (2001) A systematic review of vertigo in primary care. Br J Gen Pract. 51(469):666-671 

Hanley K, O'Dowd T (2002) Symptoms of vertigo in general practice: a prospective study of diagnosis. Br J Gen Pract 52:809-12.

Labuguen RH (2006) Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician. 73(2):244-51.

https://emedicine.medscape.com/article/884261-overview

Muncie HL, Sirmans SM, Ernest J (2017) Dizziness: Approach to Evaluation and Management. Am Fam Physician. 95(3):154-162.

Thompson TL, Amedee R (2009) Vertigo: A Review of Common Peripheral and Central Vestibular Disorders. The Ochsner Journal 9:20-26

Marx J. A. & Rosen P. (2014) Rosen's emergency medicine: Concepts and clinical practice (8th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders.

Noda K, Ikusaka M, Ohira Y, Takada T, Tsukamoto T (2011) Predictors for benign paroxysmal positional vertigo with positive Dix-Hallpike test. Int J Gen Med. 4:809-14.

Quick Guide Vestibular Diagnosis and Treatment Utilizing Videonystagmography (VNG) Dix-Hallpike Test for Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) - iz ''Jacobson GP, Shepard NT (2015) Balance Functional Assessment and Management, 2nd Ed. San Diego. Plural Publishing''

https://casemed.case.edu/clerkships/neurology/NeurLrngObjectives/VERTIGO.htm

Sura DS, Newell S (2010) Vertigo- Diagnosis and management in primary care. BJMP. 3(4):a351

Stern SDC, Cifu AS, Altkorn D (2010) Symptom to Diagnosis: An Evidence Based Guide. LANGE Clinical Medicine, 2nd Edition.

Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE (2009) HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 40(11):3504-10.

Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh YH, Newman-Toker DE (2011) Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ. 183(9): E571-E592.

Cakir BO, Ercan I, Cakir ZA, Civelek S, Sayin I, Turgut S. (2006) What is the true incidence of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo? Otolaryngol Head Neck Surg. 134:451-4

Nunez RA, Cass SP, Furman JM (2000) Short- and long-term outcomes of canalith repositioning for benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 122(5):647-52.

Lempert T, Olesen J, Furman J, Waterston J, Seemungal B, Carey J, Bisdorff A, Versino M, Evers S, Newman-Toker D (2012) Vestibular migraine: diagnostic criteria. J Vestib Res. 22(4):167-72.

Jacobson GP, McCaslin DL, Piker EG, Gruenwald J, Grantham S, Tegel L (2011) Insensitivity of the "Romberg test of standing balance on firm and compliant support surfaces" to the results of caloric and VEMP tests. Ear Hear.32(6):e1-5.

https://www.dizziness-and-balance.com/disorders/central/migraine/mav.html

https://www.ebmconsult.com/articles/rphysical-exam-romberg-test

https://www.dizziness-and-balance.com/disorders/bppv/lcanalbppv.htm